THEMA:

Hallo,

wird bei Euch eigentlich regelmäßig die Rezirkulation im Shunt gemessen?
Welche Konsequenzen hat ein Anstieg der Rate?

Viele Grüße
MaWa

Liebe MaWa, ist da.it der Durchfluss gemeint?

Bei mir word im Shuntzentrum halbjährlich ein Sono gemacht und der Fluss gemessen. Im Dialysezentrum wird der Shunt nur bei Problemen angeschaut.

Liebe Grüße, Ulrike

Das ist die maschinelle Messung der Rezirkulation, also wieviel Blut, das frisch gereinigt ist, direkt wieder gereinigt wird.
Bis 10 Prozent ist das in Ordnung, besser weniger. Das wird bei uns einmal im Monat gemacht. Die Maschine muss das können, geht nicht mit jeder Maschine.

Ah, danke. Nein, das wird bei uns nicht gemacht. Manchmal beschwere ich mich, wenn die Nadeln zu nah beieinander platziert werden, aber dann sagen die Schwestern, das mache nichts, weil ich 5 Stunden
an der Maschine hänge. Aber gemessen, das ist bei mir noch nie passiert.

Hallo MaWa,

in unserem Dialysezentrum wird die Rezirkulationsmessung über das Dialysegerät (Fresenius) alle 6 Monate routinemäßig während der Dialyse durchgeführt.
Messergebnisse unter 10% sind bedingt durch die kardiopulmonale Rezirkulation (bedingt durch den Dialyseshunt) und deshalb normal.

Sollte sich das Messergebnissen über 10% steigern, machen wir eine weitere Messung, direkt am Anschluss der ersten Messung.
Bei dieser weiteren Messung wird die Blutpumpeneinstellung um 50 ml/min oder besser 100 ml/min reduziert. Eine Verringerung des Messergebnisses bei reduziertem Blutfluss, kann ein zusätzlicher Hinweis auf ein Shuntproblem sein.

Bei allen Patienten mit Messergebnissen über 10% machen wir einen Monat später eine Kontrollmessung.

Sollte sich das Ergebnis oder der Trend bestätigen, folgt eine Shuntsonographie durch den Nephrologen.
Das weitere Vorgehen hängt vom Sonographiebefund ab (zuwarten, Shuntangiographie oder Vorstellung beim Gefäßchirurgen).

Wichtig für die Ermittlung der korrekten Messergebnisse ist, dass alle Voraussetzungen während der gesamten Messung konsequent beachtet werden.

Wenn weitere Informationen über die Rezirkulationsmessung (Voraussetzungen, Interpretation der Messergebnisse, ...) gewünscht sind, kann ich gerne darüber was schreiben.

Liebe Grüße
heka59

Vielen Dank, Heka.
Es wäre nett, wenn du dazu etwas schreiben würdest.
LG MaWa

Hallo MaWa,

MaWa, Du hast die Shuntrezirkulation ja schon vollkommen richtig beschrieben.

Ich würde gerne das Thema "Shuntrezirkulation / Shuntrezirkulationsmessung" noch etwas erläutern, damit es besser verständlich wird.

Zu aller erst eine sehr kurze Erklärung des menschlichen Blutkreislaufs:
Die linke Herzkammer pumpt sauerstoffreiches und mit Stoffwechselprodukten (Nährstoffe, ...) angereichertes Blut über die Arterien in alle Zellen des Körpers. Dieses Blut Blut wird medizinisch "arterielles Blut" genannt.
Auf der anderen Seite wird sauerstoffarmes Blut und Abbauprodukte aus den Zellen über die Venen zurück in die rechte Herzkammer transportiert. Dieses Blut wird medizinisch "venöses Blut" genannt.
Die rechte Herzkammer pumpt das venöse sauerstoffarme Blut in die Lunge. In der Lunge wird Kohlendioxid aus dem Blut abgegeben und Sauerstoff ins Blut aufgenommen. Von der Lunge fließt das sauerstoffreiche Blut zurück in die linke Herzkammer.

Bei der Shuntrezirkulationsmessung fällt häufig der Begriff "kardiopulmonale Rezirkulation".
Was ist die kardiopulmonale Rezirkulation?
Die kardiopulmonale Rezirkulation ist bedingt durch den Dialyseshunt.
Bei der Anlage eines Dialyseshunts wird eine Vene an eine Arterie angenäht. Die Zusammenschlussstelle nennt man medizinisch "Anastomose". Die angenähte Vene ist der Dialyseshunt.
Jetzt fließt ein Teil des arteriellen Blutes aus der Arterie über die Anastomose in den Dialyseshunt und wieder direkt zurück zum Herzen (rechte Herzkammer).
Dieses Blut umgeht also die Körperzellen.
Kurz gesagt: Dieses Blut fließt vom Herzen (linke Herzkammer) über den Dialyseshunt wieder direkt zum Herzen zurück (rechte Herzkammer), von dort über die Lunge wieder in die linke Herzkammer. Es zirkuliert also zwischen Herz, Dialyseshunt, Lunge und Herz. Deshalb der Begriff cardio (= Herz) pulmonale (= Lunge) Rezirkulation (= zurückfließen).

Wie geschieht die Blutreinigung bei der Dialyse?
Das Herz pumpt das mit harngiften beladene Blut durch die Arterie über die Anastomose in den Dialyseshunt. Durch die arterielle Nadel wird ein Teil des Blutes aus dem Dialyseshunt herausgeleitet. Im Dialysator wird das Blut von Giftstoffen befreit, gleichzeitig wird bei Bedarf Wasser aus dem Blut entzogen. Das gereinigte Blut fließt über die venöse Nadel wieder zurück in den Dialyseshunt und weiter zum Herzen.

Was geschieht bei einer Shuntrezirkulation?
So wie MaWa es bereits sehr gut beschrieben hat, wird bei einer Shuntrezirkulation ein Teil des bereits gereinigten Blutes, das über die venöse Nadel in den Dialyseshunt zurückfließt, wieder über die arterielle Nadel angesaugt und nochmals über den Dialysator transportiert, noch bevor es sich im Körper des Patienten mit neuen Harngiften beladen hat.

Je höher die Shuntrezirkulation ist, desto schlechter ist die Blutreinigung während der Dialyse!

Was besagt die Shuntrezirkulationsmessung?
Die Shuntrezirkulationsmessung gibt an, wieviel % des über die venöse Nadel in den Dialyseshunt zurückgegebenen gereinigten Blutes wieder über die arterielle Nadel angesaugt wird.

Wie kann eine Shuntrezirkulation ermittelt werden?
Um eine Shuntrezirkulation zu ermitteln, stehen mehrere Methoden zur Verfügung.

Die geläufigsten apparativen Methoden sind:
- Messung über das Dialysegerät (z. B. Fresenius BTM-Messung)
- Messung über Transonic HD02 bzw. Nachfolgegerät
- Shuntsonographie

Nichtapparative Methoden sind unter anderem:
- Nachdem beide Dialysenadeln gelegt wurden und beide Nadeln sicher optimal liegen, werden die Blutschlauchsysteme an die beiden Nadeln angeschlossen. Jetzt wird die Blutpumpe gestartet und auf 300 ml/min erhöht. Wenn es jetzt aus der arteriellen Nadel hell herauspulsiert (Flüssigkeit, die vom venösen Schlauchsystem über die venöse Nadel in den Shunt zurück fliest und von der arteriellen Nadel wieder angesaugt wird), kann von einer Shuntrezirkulation ausgegangen werden.
- Folgende Methode wird während der Dialyse angewendet. Voraussetzung: die venöse Nadel wurde ausreichend weit weg von arteriellen Nadel gelegt. Zwischen der arteriellen Nadel und der venösen Nadel (nahe der venösen Nadel) wird der Shunt bei laufender Blutpumpe komprimiert. Sollte jetzt der arterielle Druck deutlich negativer werden, ist von einer Shuntrezirkulation auszugehen.

Welche Voraussetzungen müssen erfüllt werden, damit eine Rezirkulationsmessung über das Dialysegerät oder Transonic verlässliche Werte anzeigt (laut beider Hersteller!)?
1. Die arterielle Nadel muss gegen die Blutflussrichtung gelegt sein (in Richtung Anastomose), die venöse Nadel in Blutflussrichtung
2. Die Blutschlausysteme müssen korrekt an die Dialysenadeln angeschlossen sein
3. Während des Messvorgangs darf die Blutflussgeschwindigkeit nicht verändert werden
4. Bei Messung über das Fresenius-Dialysegerät zusätzlich:
- die Temperatur und die Ultrafiltration dürfen während des Messvorgangs nicht verändert werden
- während des Messvorgangs muss das Dialysegerät alarmfrei laufen
- der Messvorgang muss in der ersten Dialysehalbzeit abgeschlossen sein
- die Blutschläuche dürfen nicht zugedeckt sein
- der effektive Blutfluss soll möglichst nicht geringer als 200 ml/min sein

Vorgehen bei der Rezirkulationsmessung über das Dialysegerät
Es werden drei Messvorgänge direkt nacheinander durchgeführt.
1. Messvorgang mit korrekt angeschlossenen Schlauchsystemen an die Dialysenadeln (d. h. arterielles Schlauchsystem an die arterielle Nadel, venöses Schlauchsystem an die venöse Nadel)
2. Messvorgang mit vertauscht angeschlossenen Schlauchsystemen (d. h. arterielles Schlauchsystem an die venöse Nadel, venöses Schlauchsystem an die arterielle Nadel)
3. Messvorgang wie erster Messvorgang

Das Ergebnis des ersten und dritten Messvorgangs werden addiert und dann durch zwei geteilt (= Mittelwert)
Der zweite Messvorgang hat zwei Aussagen:
- über diesen Wert wird im Zusammenhang mit den Messwerten aus der ersten und dritten Messung der Shuntblutfluss errechnet (dafür gibt es eine Excel-Tabelle mit hinterlegten sehr komplexen Berechnungsformeln)
- das Messergebnis des Shuntblutflusses kann als Differentialdiagnose einer Stenose herangezogen werden (siehe: "Vorgehen bei pathologischen Ergebnissen")

Wie werden die Messergebnisse interpretiert?
Shuntrezirkulation Mittelwert bis 10% (Transonic sagt bis 15%): normal, bedingt durch die kardiopulmonale Rezirkulation
Shuntrezirkulation Mittelwert über 10% und bis 20%: erhöhte kardiopulmonale Rezirkulation oder zusätzliche Shuntrezirkulation
Shuntrezirkulation Mittelwert über 20%: hier kommen vor allem drei Möglichkeiten in Frage.
- deutliche Shuntrezirkulation
- vertauscht angeschlossenes Schlauchsystem (arterielles Schlauchsystem an der venösen Nadel und umgekehrt)
- arterielle Nadel liegt im Shuntabfluss und die venöse Nadel im Shuntzufluss (Verwechslungsgefahr bei einem Loop!)

Vorgehen bei pathologischen Ergebnissen
- Wiederholung der Messvorgänge mit um 100 ml/min reduziertem Blutfluss, jedoch nicht weniger als 200 ml/min.
Sollte das Rezirkulationsmessergebnis bei reduziertem Blutfluss geringer ausfallen, ist das ein Hinweis auf eine mögliche Stenose (Engstelle) im Dialyseshunt.
Die Stenose sitzt bei einem Shunt aus Eigengefäßen in diesem Fall im Abflussbereich des Shunts. Bei Kunststoffprothesenshunts könnte die Stenose sowohl im Abflussbereich wie auch im Zuflussbereich (z. B. Anastomose oder zuführende Arterie) liegen.
- Sollte der Shuntblutfluss mitbestimmt worden sein: Ein normales Shuntrezirkulationsergebnis in Zusammenhang mit einem verringerten Shuntblutfluss weisen auf eine Stenose zwischen der arteriellen und der venösen Punktionsstelle hin.

Hier weiter unsere hausinternen Regeln:
- Nach der Messung einer erhöhten Shuntrezirkulation (10% bis 20%) wird eine Kontrollmessung in einem Monat vorgenommen.
- Sollte bei der Kontrollmessung das Ergebnis bestätigt werden, erfolgt eine Shuntsonographie durch den Nephrologen. Vom Ergebnis der Shuntsonographie hängt das weitere Vorgehen ab (Shuntangiographie, Überweisung zum Gefäßchirurgen).
- Nach der Messung einer hohen Shuntrezirkulation (über 20%) erfolgt eine Kontrollmessung bei der nächsten Dialyse. Wenn sich das Messergebnis bestätigt, erfolgt eine Shuntsonographie und eine anschließende Vorstellung beim Gefäßchirurgen.

Diese meine Ausführung erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit zum dem Thema "Shuntrezirkulation" bzw. "Shuntrezirkulationsmessung".
Ich habe versucht, die wichtigsten Punkte, die das Thema erklären, zu erwähnen und mich dabei kurz zu fassen. Und trotzdem wurde es wieder ein langer Schrieb.

Bei Rückfragen dürft ihr Euch gerne melden.

Liebe Grüße
heka59

Hallo Heka,
wirklich super! Toller Beitrag.

Bei uns wird die Messung mit normal gelegter Arterie gemacht. Es erfolgt auch nur eine Messung. Ist das verwertbar?

Ganz herzlichen Dank für deine Mühe.

Liebe Grüße
MaWa

Hallo MaWa,

ich möchte gerne auf Deine Fragen eingehen.

Bei uns wird die Messung mit normal gelegter Arterie gemacht

Bei dem 1. Messvorgang und dem 3. Messvorgang ist es nicht entscheidend, in welche Richtung die arterielle Nadel gelegt ist.
Bei dem 2. Messvorgang können jedoch die Messergebnisse unterschiedlich ausfallen.
Der Hintergrund ist: Beim 2. Messvorgang (vertauschte Blutschlauchposition) fließt das bereits gereinigte Blut über die arterielle Nadel in den Shunt zurück. Wenn die arterielle Nadel in Blutflussrichtung gelegt ist, fließt das zurückgegebene Blut zuerst kanalisiert im Shunt ab und verteilt sich erst langsam mit dem restlichen Blut im Shunt. Wenn über die venöse Nadel jetzt das Blut aus dem Shunt herausgezogen wird, kann es vorkommen, dass entweder überwiegend das kanalisierte Blut oder das restliche Blut im Shunt über die venöse Nadel gemessen wird. Wichtig für ein aussagekräftiges Ergebnis ist aber eine sehr gute Durchmischung des über die arterielle Nadel zurückgegebenen Blutes mit dem im Shunt befindlichen Blutes. Dies kann nur durch zwei Punkte gewährleistet werden:

• Die arterielle Nadel wird gegen die Blutflussrichtung gelegt. Dadurch entsteht eine Verwirbelung bei der Rückgabe des Blutes in den Shunt und damit gute Durchmischung des Blutes.
• Oder die venöse Nadel ist weit entfernt von der arteriellen Nadel gelegt (mindestens 20cm).

Sowohl Fresenius als auch Transonic weisen explizit auf die Wichtigkeit hin, die arterielle Nadel gegen die Blutflussrichtung zu legen, weil ein so großer Punktionsabstand der beiden Nadeln in der Praxis die ganz große Ausnahme ist.

Es erfolgt auch nur eine Messung

Welchen Vorteil hat es alle drei Messungen durchzuführen?
1. Wenn ich zwei Messungen (1. + 3. Messvorgang) durchführe, kann ich Messfehler schnell erkennen (wenn sich die beiden Werte sehr unterscheiden). Dies kann vorkommen, wenn eines der Punkte, die unter "Welche Voraussetzungen müssen erfüllt werden ..." (siehe voriger Artikel von mir) während der Messung verändert wurden.
2. Die beiden Messwerte (1. + 3. Messvorgang) sind in der Regel nicht ganz identisch, jedoch liegen eng beieinander. Je mehr Messergebnisse ich habe, desto besser kann ich einen aussagekräftigen Durchschnittswert der Messergebnisse ermitteln.
3. Durch den 2. Messvorgang (vertauschter Anschluss der Blutschlauchsysteme) kann ich zwei weitere Aussagen treffen:
- Es kann der Blutfluss durch den Shunt ermittelt werden (z. B. durch Zuhilfenahme der Excel-Tabelle)
Ein zu geringer Blutfluss im Shunt kann auf eine Stenose im Zuflussbereich hinweisen.
Ein zu hoher Blutfluss im Shunt führt zu einer Herzbelastung.
- Wenn die Rezirkulationsrate im Normbereich liegt, jedoch der Blutfluss im Shunt reduziert ist, ist das ein wichtiger Hinweis auf eine Stenose zwischen der arteriellen und der venösen Punktionsstelle. Diese Stenose wird nicht oder nur sehr schwer bei den Messvorgängen 1 + 3 erkannt.

Liebe Grüße
heka59

Whow, das ist ja interessant. Danke für die ausführlichen Erklärungen, heka59. Ist diese Messung üblich in den Zentren? Bei uns wird sie jedenfalls nicht gemacht. Ich gehe halbjährlich und bei Problemen ins Shuntzentrum zum Sono. Seitdem fühle ich mich wieder sicher.

Leider schwächelt mein Shunt schon wieder (ist Ende September 2024 dilatiert worden, aber mit Vessel Prep, da dürfte der Venendruck eigentlich noch nicht ansteigen). In 6 Wochen schauen sich die Schwestern im Shuntzentrum den Shunt an (bis jetzt ist dort kein neuer Arzt und wo mein alter demnächst wieder anfängt, habe ich noch nicht mitbekommen).

Ein schönes Wochenende allen, Ulrike

So, hab heute gefragt. Bei mir wird das BTM genutzt und dann läuft die Messung automatisch mit. Ich hatte 18,17 und heute 14%. Aber es könnte an meiner kurzen Shuntstrecke liegen.

Hallo Ulrike,

da hast Du vollkommen recht.
Wenn die Nadeln recht eng aufeinanderliegen ist die Wahrscheinlichkeit recht groß, eine punktionsbedingte Rezirkulation zu messen. Je enger die Nadelspitzen
beieinander sind, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit.

Hinter der so gemessene Rezirkulationsrate muss deshalb nicht unbedingt eine Stenose stecken.
Hilfreich wäre in Deinem Fall, die Tendenz der Rezirkulationsrate zur Beurteilung einer Shuntveränderung heranzuziehen.

Liebe Grüße
heka59