Hallo Data,
darauf habe ich ja nur gewartet also los gehts: viel Spaß:
NEPHRO-NEWS - Ausgabe 3/09
Welche Faktoren beeinflussen den Zugang terminal niereninsuffizienter Patienten zum Peritonealdialyse-Programm?
Autor
Prof. Dr. Andreas Vychytil
Klinische Daten zeigen, dass vor allem in den ersten Behandlungsjahren die Peritonealdialyse (PD) ein zur Hämodialyse (HD) hinsichtlich Patientenüberleben und Lebensqualität äquivalentes Verfahren ist. Durch eine PD in den ersten Behandlungsjahren können außerdem vor allem bei jungen Patienten die Blutgefäße an den Armen für spätere Fistelanlagen geschont werden. Zusätzlich zeigen rezente Analysen, dass ein zunehmender Einsatz der PD zu Einsparungen im Bereich der Behandlungskosten führen würde (Just PM, Nephrol Dial Transplant 23:2365-2373, 2008; Pecoits-Filho R, Perit Dial Int 29 [Suppl 2]: S222-S226, 2009; Neil N, Clin Ther 31:880-888, 2009).
In einer amerikanischen Arbeit haben sich in den letzten Jahren sowohl das Patientenüberleben als auch das technische Überleben an der PD kontinuierlich verbessert, an der HD sind diese klinischen Ergebnisse jedoch im selben Zeitraum konstant geblieben. Trotzdem sank im selben Beobachtungszeitraum die Wahrscheinlichkeit eines dialysepflichtigen Patienten, mit PD zu beginnen, kontinuierlich ab (Mehrotra R, J Am Soc Nephrol 18: 2781-2788, 2007).
In vielen Ländern führen weniger als 10% der Dialysepatienten eine PD-Behandlung durch. Es stellt sich daher zunächst die Frage, ob trotz guter medizinischer Ergebnisse nur ein
geringer Anteil der Patienten den Wunsch hat, ein Heimdialyseverfahren durchzuführen. Mehrere klinische Studien zeigen aber, dass dies nicht der Fall ist. In der NECOSAD-Studie entschieden sich von 864 dialysepflichtigen Patienten, die keine Kontraindikationen für eines der beiden Verfahren und daher freie Wahlmöglichkeit hatten, insgesamt 416 Patienten für die PD (Jager K, Am J Kidney Dis 43:891-899, 2004).
In einer Analyse von Stack und Mitarbeitern zeigte sich, dass bei Einbindung des Patienten in die Entscheidung über die Wahl des Dialyseverfahrens häufiger die PD gewählt wurde. Entschied aber der Nephrologe alleine, begann der größere Teil der Patienten mit einer HD-Behandlung (Stack GA, J Am Soc Nephrol 13:1279-1287, 2002). Im Gegensatz dazu halten aber fast 50% der in einer Studie befragten Nephrologen die PD für das beste Verfahren für einen geplanten Dialysestart (Ledebo I, Ronco C, NDT Plus 6, 403-408, 2008).
Es stellt sich also die Frage, warum letztendlich so selten die PD gewählt wird, obwohl sowohl Patienten als auch Nephrologen diese für ein ideales Verfahren halten?
Eine Erklärung wäre, dass medizinische Faktoren einen häufigeren Beginn der PD verhindern. In vielen Ländern finden sich unter den inzidenten Dialysepatienten viele ältere Menschen, Diabetiker und Patienten mit kardiovaskulären Zusatzerkrankungen. Klinische Studien zeigen, dass die Behandlungsergebnisse vor allem bei älteren Menschen an der PD gut sind. Nicht immer können diese Patienten aber ihre Therapie alleine eigenverantwortlich durchführen. Die Möglichkeit einer assistierten PD, die vor allem in Frankreich und Dänemark bereits durchgeführt wird, könnte hier den Zugang dieser Patienten zur PD erleichtern (Brown EA, Nephrol Dial Transplant 22:3091-3092, 2007; Brown EA, Perit Dial Int 28: 444-448, 2008). Andererseits beschränkt natürlich eine zu starke Patientenselektion die Zahl der PD-Patienten. Beispielsweise schließen manche Zentren Patienten mit polyzystischer Nierenerkrankung aus dem PD-Programm aus. Neuere Studien zeigen aber, dass diese Patienten durchaus für diese Therapie geeignet sind (Kumar S, Kidney Int 74:946-951, 2008).
Von großer Bedeutung ist aber auch der Zeitpunkt der Zuweisung des niereninsuffizienten Patienten zum Nephrologen. Patienten mit sehr später Zuweisung werden oft bereits knapp nach dem Erstkontakt mit dem Zentrum andialysiert. Meistens wird in dieser Situation die HD über einen temporären Zentralvenenkatheter gewählt. Diese Patienten bleiben oft aus zwei Gründen an der HD. Erstens erfolgt nach akutem HD-Start oft keine adäquate Information über PD mehr. Zweitens erleben diese Patienten die (akut begonnene) HD als jene Therapie, die zu einer deutlichen Besserung geführt hat und/oder lebensrettend war, so dass auch aus Sicht des Patienten dann oft ein Therapiewechsel abgelehnt wird. Eine Analyse von van Biesen zeigt, dass weniger Allgemeinmediziner, sondern vor allem Internisten, Kardiologen und Endokrinologen niereninsuffiziente Patienten spät zuweisen (Van Biesen W, J Am Soc Nephrol 9 [12 Suppl]: S55-S62, 1998).
Nur durch rechtzeitige Zuweisung zum Nephrologen ist also eine adäquate Information des niereninsuffizienten Patienten über Nierenersatzverfahren möglich (möglichst bei einer GFR von 20-30 ml/min). Diese Prädialyseinformation sollte das Bereitstellen von Filmmaterial und schriftlichen Unterlagen, aber auch Gespräche mit NephrologenInnen, Pflegepersonal, DiätberaternInnen und SozialarbeiternInnen einschließen. Sehr wichtig ist auch ein persönliches Gespräch des Prädialysepatienten mit bereits erfahrenen (HD und PD)-Patienten. Mehrere Studien zeigen, dass sich bei adäquater Prädialyseinformation mehr als 30%, ohne Prädialyseschulung aber weniger als 10% der Patienten für eine PD entscheiden (Marrón B, Perit Dial Int 25 [Suppl 3], S56-S59, 2005).
Neben der rechtzeitigen Vorbereitung des Patienten ist auch Ausmaß und Inhalt der Prädialyseinformation von Bedeutung. Eine neuere Studie zeigt, dass das Wissen des Patienten über Nierenersatztherapie mit der Zahl der Visiten beim Nephrologen zunimmt. Allerdings war auch bei Patienten, die im Jahr vor der Analyse ≥4 Visiten/ Jahr beim Nephrologen hatten, das Wissen über PD geringer als jenes über HD oder Nierentransplantation (Finkelstein FO, Kidney Int 74: 1178-1184, 2008).
In einer randomisierten Studie erhielt eine Patientengruppe (GFR < 30 ml/ min/1,73 m2) eine standardisierte Prädialyseinformation in Form eines 3-stündigen Gespräches (mit Pflegepersonen, DiätberaternInnen und SozialarbeiternInnen). Die Interventionsgruppe erhielt zunächst Prädialyseinformation in Form eines Video- films und zusätzlich schriftliche Unterlagen über alle Nierenersatzverfahren. Zwei Wochen später wurden in dieser Interventionsgruppe in einem Workshop mit maximal 6 Patienten und Angehörigen verschiedene Themen der Nierenersatztherapie aufgearbeitet. In der Kontrollgruppe entschieden sich 50% der Patienten für eine Zentrums-HD und 50% dafür, ihre Dialyse selbstständig durchzuführen (Heim-HD, PD oder Self-Care-HD). In der Interventionsgruppe entschieden sich aber sogar 82,1% für eine selbstständige Durchführung der Dialyse (Manns BJ, Kidney Int 1777-1783, 2005).
Der Zugang zur PD kann selbst bei ungeplantem Dialysestart optimiert werden. In der Studie von Lobbedez T (Nephrol Dial Transplant 23:3290-3294, 2008) hatten 60 von 171 Patienten einen ungeplanten Dialysestart über einen temporären Zentralvenenkatheter. Alle Patienten wurden unmittelbar nach Andialyse über alle Formen der Nierenersatztherapie informiert, wobei allerdings die Bedeutung der PD als initiales Verfahren betont wurde. 19 Patienten hatten eine medizinische Kontraindikation für PD. Von den übrigen 41 Patienten entschieden sich aber 34 Patienten zu einem Wechsel an die PD. Povlsen führt auch bei akutem Dialysestart primär die PD mit Hilfe des Cyclers durch (Povlsen JV, Nephrol Dial Transplant 21 [Suppl 2]:ii56-9, 2006; Povlsen JV, Contrib Nephrol 163:261-263, 2009).
Die Wahl des Dialyseverfahrens wird in vielen Ländern durch die Erstattung der Behandlungs- kosten beeinflusst. Mehrere Studien zeigen, dass in Ländern mit überwiegend privater Refundierung bzw. in privaten Zentren wesentlich weniger PD durchgeführt wird, als in Ländern oder Zentren, in denen die Dialysebehandlungen eher durch öffentliche Mittel finanziert werden (Hörl WH, Nephrol Dial Transplant 14 [Suppl 6]:10-15, 1999; Wauters JP und Ühlinger D, Nephrol Dial Transplant 19:1363-1367, 2004; Viglino G, Nephrol Dial Transplant 22:3601-3605, 2007). Dieser Unterschied zwischen privaten und öffentlichen Zentren ist vor allem dann besonders groß, wenn eines der Verfahren (meistens die PD) schlechter refundiert wird.
Allerdings ist in Deutschland der Prozentsatz an PD-Patienten auch nach Einführung einer Behandlungspauschale, bei der PD und HD seit einigen Jahren gleich abgegolten werden, nicht angestiegen, obwohl dadurch die Durchführung der CAPD aufgrund der geringeren Kosten eigentlich für das Zentrum attraktiver sein müsste. Eine Erklärung könnte sein, dass in manchen Ländern (wie Deutschland, Österreich und der Schweiz) viele kleinere Dialysezentren vorhanden sind. Diese Dialysezentren haben oft eine ausreichende HD-Kapazität. Aus ökonomischer Sicht ist es für diese Zentren natürlich sinnvoller, die vorhandenen HD-Kapazitäten ausreichend zu nutzen.
Gleichzeitig besteht eine Barriere, gleichzeitig ein anderes Verfahren zu etablieren, für das neue Ressourcen und Erfahrungen benötigt werden. Dieser Faktor wird durch eine italienische multizentrische Studie unterstrichen, die zeigt, dass der Prozentsatz an PD-Patienten direkt mit der Größe der Dialysezentren und mit der Zahl der HD-Patienten pro Dialyseplatz korreliert (Viglino G, Nephrol Dial Transplant 22:3601-3605, 2007).
Die Ausbildung der Nephrologen hat für die Wahl des Dialyseverfahrens ebenfalls enorme Bedeutung. In einer amerikanischen Studie war sowohl die Trainingszeit als auch die Zahl der Patienten pro Nephrologen in Ausbildung an der PD deutlich geringer als an der HD (Mehrotra R, Am J Kidney Dis 40:152-160, 2002).
Dieser Aspekt spielt auch in vielen anderen Ländern mit niedriger PD-Prävalenz eine Rolle. Kleinere Zentren haben oft eine geringe Anzahl (<5) oder gar keine PD-Patienten. Bilden solche Zentren Nephrologen aus, so müssten diese einen Teil ihrer Ausbildung in einem größeren Zentrum, das PD anbietet, machen. Hat ein Nephrologe in seiner Ausbildung die PD nicht kennengelernt, so wird er Prädialysepatienten auch nicht adäquat darüber informieren können. Dies führt sehr leicht zu einem „Circulus vitiosus“.
Das Zentrum betreut nur wenige oder gar keine PD-Patienten, da genug HD-Kapazität besteht, keine neuen Ressourcen für den Aufbau eines PD-Programms vorhanden sind und/oder die Refundierung der Behandlungskosten unzureichend ist. Die in diesem Zentrum ausgebildeten Nephrologen bieten das Verfahren nur eingeschränkt an, weil sie selbst wenig Erfahrung haben und/oder die HD als Standardtherapie kennengelernt haben. Aber auch der Patient will natürlich den „goldenen Standard“ wählen, und dies ist in der Regel jenes Verfahren, das ein Großteil der Patienten an diesem Zentrum durchführt.
Dass hier die Meinung des Nephrologen eine zentrale Rolle spielt, unterstreicht eine aktuelle französische Studie. Nephrologen aus Regionen mit niedriger PD-Prävalenz schätzten die „optimale Zahl an PD-Patienten“ deutlich geringer ein als Kollegen aus Landesteilen mit hoher PD-Prävalenz, obwohl die Angaben über Art und Häufigkeit der Barrieren gegen eine PD zwischen beiden Gruppen vergleichbar waren (Bouvier N, Nephrol Dial Transplant 24:1293-1297, 2009).
Will man den Zugang zum PD-Programm erhöhen, müssen zahlreiche medizinische und nicht-medizinische Faktoren berücksichtigt werden (Abbildung). Entsprechende Maßnahmen schließen eine Optimierung der Erstattung der Behandlungskosten, der Prädialyseinformation und der nephrologischen Ausbildung ein. Aber auch eine intensivere Kommunikation und Kooperation mit niedergelassenen Medizinern und anderen FachärztenInnen über die Bedeutung der frühen Zuweisung niereninsuffizienter Patienten zum Nephrologen sowie ein Aufbau von Programmen für assistierte PD haben große Bedeutung.
Univ. Prof. Dr. Andreas Vychytil
Klinische Abteilung für Nephrologie und Dialyse
Medizinische Univ.-Klinik III, Wien
