THEMA:

Ich habe seit kurzem die MTC 4008 H zu Hause.
Die UF- und Na Profile sind für mich neu. Ich würde gerne Von euch Erfahrungen wissen, welche für euch am angenehmsten sind. Wie dialysiert ihr. in welcher Zeit. Welche positiven, negativen Effekte gibt es. Wenn ihr die HDF Funktion habt, wieviel Substitutuinsvolumen gebt ihr zu?
Gruß Jörg

Hallo Jörg,
mit eigenen Worten bekomme ich Deine Frage nach der Substituatmenge in dieser gerafften Form nicht zusammen. Deshalb die unten eingestellte Kopie.
In welcher Zeit? Ganz einfach. Je länger, je besser.
Zu den Profilen sage ich nur, wenn man sie nicht braucht, sollte man sie nicht einstellen. Bei Problemen mit dem Blutdruck oder außerordentlich hohen Abnahmeraten können sie aber sinnvoll sein. Die Einstellung derselben sollte den jeweiligen Umständen angepasst werden. Die Dialyse wird aber NICHT besser. Wenn Du Gründe für die Profiländerung siehst, kannst Du sie hier posten. Vielleicht kann ich Dir die passenden Einstellungen vorschlagen.
Wenn ich kann, beantworte ich Dir auch Fragen, die Du eventuell zur unten angeführten Beschreibung hast.

>Die on-line-Produktion der Infusionslösung (Substituat) für die Hämodiafiltration ermöglicht hohe Substitutionsraten, die bei der herkömmlichen HDF-Behandlung mittels vorgefertigter Infusionslösung kaum realisierbar sind. Bedingt durch die technischen Begrenzungen für das applizierbare Flüssigkeitsvolumen, sowie Kosten und Lagervolumen für die Substituat-Beutel werden off-line- Substitutionsraten von ca. 40...50 ml/min kaum überschritten. Da die on-line-Erzeugung von Substituat letztlich nur durch die Dialysat-Flußrate des HDF-Gerätes begrenzt wird, können in Postdilution Substitutionsraten bis zu einer vertretbaren Höchstmenge realisiert werden. Höhere Sub.-Raten als ca. 30 % des Blutflusses sind bei Postdilution wegen der beträchtlichen Einengung des Blutvolumes nicht zu empfehlen und werden von den zur Zeit verfügbaren HDF-Geräten automatisch begrenzt (Fresenius 4008-On-Line-HDF: Sub.-Rate Â? 30 % des Blutflusses; Gambro AK100 Ultra: Gesamt-UFR Â? 50 % des Blutflusses). Prädilution mit hohen Sub.-Raten, an die bei der off-line-HDF kaum gedacht werden kann, ist on-line problemlos möglich (Fresenius 4008-On-Line-HDF: max. 400 ml/min; Gambro AK100 Ultra: max. 450 ml/min).

Da das Substituat aus dem Dialysat abgezweigt wird, erhebt sich die Frage, inwieweit hierdurch die diffusive Abscheideleistung des Dialysators beeinträchtigt wird. Außerdem wirken im Falle der Prädilution zwei gegenläufige Mechanismen. Einerseits läßt die hohe Ultrafiltrationsrate einen beträchtlichen konvektiven Stofftransport zumindest im höhermolekularen Bereich erwarten. Andererseits vermindert die Vorverdünnung des Blutes den Konzentrationsgradienten für den diffusiven Transport. In einer vorangegangenen Studie wurden diese Fragen der Effektivität von HDF-Behandlungen in Post- und Prädilution beantwortet (1). Grundsätzlich sollte hiernach in beiden Fällen ein hoher Dialysatfluß verwendet (ca. 800 ml/min) und im Sinne einer möglichst hohen Effektivität das Postdilutionsverfahren bevorzugt werden.

Gründe, die trotzdem für das Prädilutionsverfahren sprechen könnten, sind die besseren rheologischen Eigenschaften des vorverdünnten Blutes im Dialysator sowie die geringere Konzentrations-Polarisation von Proteinen auf der Membran. Sowohl das Gerinnungsverhalten des Blutes als auch mögliche Albumin-Verluste über die Membran werden durch die Prädilution günstig beeinflußt (2). Die erhebliche Verdünnung des Blutes vor Eintritt in den Dialysator könnte jedoch auch Probleme verursachen, da immunologisch relevante Substanzen ebenfalls verdünnt werden (Beispiel: Inhibitoren für Kallikrein-Freisetzung an negativ geladenen Membranoberflächen (3)).

Eine weitere Frage stellt sich angesichts der hohen on-line-Sub.-Raten hinsichtlich der Zusammensetzung des Substituates. Es wird aus dem Dialysat des HDF-Gerätes gewonnen und hat damit dessen Zusammensetzung, die im Rahmen der Alarmgrenzen des Gerätes für den individuellen Dialysepatienten durchaus inadäquat sein kann. Dies betrifft in besonderem Maße die Hydrogenkarbonat (Bikarbonat)-Konzentration. Eine regelmäßige Überwachung des pH- und pCO2-Status des Dialysates mit Hilfe eines Blutgas-Analysegerätes bzw. durch Titration ist nicht in jedem Dialysezentrum üblich. Häufig verläßt sich der Dialysearzt auf die richtige Einstellung des Dialysat-Mischsystems bei der Geräte-Übergabe und gelegentlichen Service-Leistungen. Dabei ist es schon bei einem einfachen Wechsel des Säurekonzentrates mit z.B. einer anderen K+- oder Ca2+ - Konzentration möglich, unphysiologische pH- und pCO2-Dialysatwerte zu erzeugen, ohne daß ein Geräte-Alarm ausgelöst wird. Tatsächlich verwenden viele Hersteller von Dialyse-Konzentraten in ein und derselben Produkt-Reihe unterschiedliche Rezepturen hinsichtlich des Azetat-Gehaltes (zwischen 1,5 und 3,5 mmol/l bei unterschiedlicher Konzentration von Komponenten wie K+-, Ca2+). Dies zeigt folgendes Beispiel:
Das Konzentrat Fresenius SK-F 412/1 unterscheidet sich von Fresenius SK-F 411 nur hinsichtlich des Kalzium- und Essigsäure-Anteiles (SK-F 412/1: [Ca2+] = 1,25 mmol/l; [CH3COO-] = 2,0 mmol/l; SK-F 411: [Ca2+] = 1,75 mmol/l; [CH3COO-] = 3,5 mmol/l). Ein korrekt kalibriertes Dialysegerät ergibt mit SK-F 412/1 z.B.: pH = 7,42; pCO2 = 53 mmHg. Nach Wechsel des Konzentrates gegen SK-F 411 sind pH = 7,24 und pCO2 = 77 mmHg außerhalb der anzustrebenden physiologischen Bereiche (pH: 7,3 ... 7,5; pCO2: 40 ... 60 mmHg (4, 5).

Aber auch bei korrekter Dialysat-Zusammensetzung ist zu fragen, welchen Einfluß die massive Infusion Bikarbonat-haltiger Lösung auf den Säure-Basen-Status der Dialyse-Patienten hat. Es wurde deshalb eine Studie durchgeführt, bei der konventionelle Bikarbonat-Dialysebehandlungen mit HDF-Behandlungen in Prä- und Postdilution bei ein-und derselben Patientengruppe hinsichtlich des Säure-Basen-Status miteinander verglichen wurden.<

Mit freundlichen Grüßen
lops15 (Peter)

Vielleicht sollte in diesem Zusammenhang noch auf die Maschine Nikkiso DBB03 bzw deren Nachfolger DBB05 hingewiesen werden. Beide verfügen über eine OHDF Flußanpassung, die bewirkt, dass für die Diffusionsleistung z.B. immer 500 ml/min zur Verfügung stehen. Hier muß nicht pauschal auf die Höchstförderrate eingestellt werden, was letztlich oft einen unnötigen Mehrverbrauch bei den Konzentraten darstellt. Zudem ist hier durch Überwachung des Bluteinlaufdruckes im Dialysator ein Eindicken des Blutes im Filter frühzeitig zu erkennen. Erwähnenswert ist vielleicht auch noch, dass bei Prädilution 50 -55% des Blutflusses als Subrate eingestellt werden sollten. Oder hab ich das überlesen??
Die Profile der im vorigen Beitrag genannten . Geräte ermöglichen leider keinerlei Einstellung eines individuellen Profiles, in das z.B. auch Phasen mit ISO UF eingebaut werden können. Mein Lieblingsgerät kann das sehr wohl. Wie cshon erwähnt stellen Profile kein Allheilmittel dar. UF Profile sollten auch eine Zeitverlängerung mit sich bringen, da die niedrigen Entzugsraten ja eben auch deutlich erhöhte UF Phasen benötigen

Hallo lops15
Ich habe mit Interesse den von dir kopierten
Artikel gelesen. Er gab mir einige Hintergründe die ich so noch nicht kannt. In der Regel habe ich relativ geringe UF Raten da ich lange dialysiere. Ich habe bisher erst das UF-Profil 1 probiert. Das fand ich relativ witzlos da die UF-Rate maximal 400ml/h differiert. Ich habe an meiner alten FMC 2008 wenn ich mal viel abzunehmen hatte, anfangs 1h 2000ml/h eingestellt, und danach dann eine sehr geringe Rate. Das habe ich am besten vertragen. Das scheint mit diesen UF-Programmen der 4008H nicht möglich zu sein.
Übrigens wo kann ich den gesammten Artikel finden. ich würde ihn gerne ganz lesen.
Gruß Jörg

Hallo Jörg,
hier der Link zu der Publikation.
www.dialysis-north.de/papers/hdfeffekt_eins.htm
Unter Punkt 2, 3, und 4 kannst Du Dir weitere Information holen.(oben auf der linken Seite)
Zu der Profileinstellung solltest Du das Benutzerhandbuch gründlich studieren, oder besser in Deinem betreuenden Zentrum eine Pflegekraft oder Techniker fragen. Das Profil 1 ist „linearâ€?. Die UF-Rate fällt proportional zur Zeit gleichmäßig ab. Ein „degressivesâ€? Profil hingegen beginnt mit einer hohen UF-Rate bleibt eine Weile auf diesem Niveau und fällt dann recht steil wieder ab. Aber wie gesagt, das sollte die Ausnahme sein.
Ich wünsche Dir alles Gute mit Deiner neuen Maschine.
Viele Grüße
Lops15 (Peter)

Hallo lops15,

scharf, was die Unterschiede von prä- und Postdilution alles ausmachen! Darauf hat mich noch nie jemand hingewiesen. Da ich offline-HDF mache, habe ich allein aus Temperaturgründen die Predilution gewählt - bei post- fange ich an zu schlottern, da das Zeug nicht angewärmt ist.
@Jörg:
Wie gesagt: ich mache offline - und habe deshalb maximal 9 Liter bekommen (über5Std, inzwischen nur noch 4,5).
LG Debi

Hallo Debi,
gibt es medizinische Gründe für die geringe Substituatmenge(4,5 l)? Ist der Blutfluss zu niedrig?
Wie auch immer, bei 4,5 l würde ich für Postdiluten plädieren, da bei dieser geringen Menge die Vorteile dieser Verfahrensweise überwiegen.
Dein „Schlotterproblemâ€? müsstest Du in den Griff bekommen, indem die Dialysattemperatur auf 38 bzw. 38.5 C° geregelt wird. Wenn das nicht hilft, dann lasse es natürlich so wie es ist.
Viele Grüße
Lops15 (Peter)

Hallo debi,
ich habe den Text von lops15 nicht vollständig gelesen, da ich Probleme mit dem Verstehen hatte. Gehe ich aber recht in der Annahme, das Prädilution vor dem Dialysator und Postdilution nach dem Dialysator bedeutet!?
Danke! Anja

Anja, das hast Du zu 100% verstanden. Man sollte da nur eben bedenken, dass bei Prädilution immer verdünntes Blut durch den Filter gepumpt wird. Daher auch die deutlich höhere Submenge bei Prädil.

Hallo Peter,
merkwürdig finde ich nur, daß ich trotz der geringen Menge einen ganz deutlichen Unterschied im Befinden spüre, wenn ich die (z.B. mal bei einzelnen Urlaubsdias) nicht kriege. Irgendwo fehlen mir da wohl noch wichtige Verstehenshintergründe - oder sollte es ein Placeboeffekt sein? LG Debi

Hallo Lops 15,
klar gibts die Gründe: 2 Beutel sind teurer als einer. Als ich auf Pre- wechselte, hatte ich allerdings noch2 (vor der Pauschale). Danke für den Tipp mit der Temperatur, das kann ich ja mal versuchen, wenngleich ich gewisse Zweifel an der Wirksamkeit habe, da die kalte Suppe ja hinterher trotzdem noch reinläuft. Wäre vielleicht ein lohnendes Rechenspielchen ;-). LG Debi

Hallo Debi,
Du hast es nicht anders gewollt :-) Hier das Rechenspielchen:
4,5 l = 4500 ml Substituat in 5 Stunden = 4500ml / 300 min
=15 ml/min
Bei einem Blutfluss von 300 ml/min macht das Substituatvolumen von 15 ml/min gerade 5% aus.
Nehmen wir an, dass das Substituat 0 C° hat (rechnet sich am einfachsten).
Rechnet man nun die 300 ml/min als 100% mit 38,5C° und das Substituat als 5% mit 0 C°, so ergibt sich folgende Lösung:
38,5 C° - 5% = 36,575 C° !
Das wäre schon etwas kalt. Würde man aber auch verkraften. Da die Substituattemperatur nicht 0 C°, sondern ca. 20 C° (Raumtemperatur) ist, kommt das Blut natürlich viel wärmer bei Dir an.
Wer es nun genau wissen will, packt die ganzen Zahlen in eine Differentialgleichung und teilt uns hier sein Ergebnis mit :-)
Ich wünsche Dir eine wohlig warme HDF.
Viele Grüße
Lops15

Hallo Debi,
ich denke, hier spielen Verlustängste Deiner Psyche einen Streich. Keine Angst. Die vereinzelten Nur HD machen sich, bei Deiner sonstigen HDF-Therapie, physisch nicht bemerkbar.
MfG
lops15

Hallo Lops15,

tatsächlich hatte ich auch schon an so was wie Placebo-effekt gedacht. Läßt sich sowas killen? Danke. LG Debi

Debi, diese Frage wirst Du Dir selbst am Besten beantworten können.

Hallo Debi,
aber sicher! Wenn Du weißt, dass Dir die „Nur HDâ€? nicht schaden kann, sondern hilft und die nächste HDF schon wartet, ist der Käse gegessen.
Mit freundlichen Grüßen
Lops15

Hallo Peter und Peter,
also bisher habe ich sowohl offline als auch online immer mit Postdilutation ge-HDFt, also in den venösen Bubblecatcher. (Hoffe, das ist so korrekt ausgedrückt.)
Ich bekomme 14l Substituat online in 5 Std. bei 250ml/min Pumpengeschwindigkeit bei einer Temperatur von 35,5 Grad. Und was bedeutet dies nun?
Ich nehme an, ihr zwei seit Krankenpfleger.
Lieben Gruss. Anja

Hallo Anja,
alles korrekt ausgedrückt :-)
Bei 250 ml/min Blutfluss könnten noch ein paar Liter Substituat dazu kommen.(maximal insgesamt 22 l).
Die 5 Stunden sind ok.
Bei 35,5 C° nehme ich an, dass Du immer Blutdruckprobleme hast. Bei diesen Temperaturen „zentralisiert der Kreislaufâ€? etwas. Das bedeutet, die Blutversorgung der wichtigen Organe wird gewährleistet, auch wenn am Arm oder Fuß nur ein sehr geringer Druck gemessen werden kann.
Ich denke, es ist so eine gute Dialyse, auch wenn der Arzt nicht mit dem Blut-und Substituatfluss höher geht.
Mit freundlichen Grüßen
Lops15

Anja, zu dem wie Du es beschrieben hast und dem, was mein NAmensvetter Dir dazu geschrieben hat, ist nix hinzuzufügen. Ich selbst bin ein Anhänger von möglichst hohen Blutflüssen und demnach auch höherer Subrate.
Zumindest für mich stimmt Deine Einschätzung. Ich arbeite seit fast 25 Jahren in der Dialyse

Hallo Peter,
ich hätte auch nichts gegen eine höhere Substituatmenge. Eine Schwester meinte aber, dass würde den Kreislauf zusätzlich belasten, einige andere Patienten würden mit Blutdruckabfall reagieren. Das würde ich meinem ohnehin niedrigen Blutdruck dann lieber nicht zumuten. Gibt es da bei dir Erfahrungen?
Lieben Gruß. Anja

Hallo Anja, bin nun der andere Peter. Aber was Dir da gesagt worden ist, halte ich für Quatsch, da Dir diese Flüssigkeit ja nicht aus dem Kreislauf entzogen wird. Es wird im Dialysator Flüssigkeit entzogen, die entweder direkt vorher (Prädilution) oder direkt hinter dem Filter (Postdilution) zugegeben wird. HDF wird übrigens sehr oft bei Pat. eimngesetzt, die auf höhere nötige UF Raten mit RR Abfällen reagieren. Mit HDF wird eine hohe UF Rate in der Regel deutlichbesser toleriert.

Hallo Anja,

für mich ist die HDF gerade deswegen so gut, weil (!) sie schonender für den RR ist (bei so einem versoffenen Loch wie mir). Und als Nicht_Fachfrau behaupte ich: mehr Suppe ist mehr Stütze. LG Debi

Hallo Anja,
traurig, aber auch Schwestern haben schlechte Ausreden. Ob im Auftrag, oder aus Unwissenheit, wäre zu ergründen.
Nur nicht veräppeln lassen!
MfG
lops15

Hallo anderer Peter :-),
das Ding ist ja, das bei der Postdilutation, das Substituat nach dem Dialysator zuerst noch in den Körper gelangt, um dann wieder mit herausgespült zu werden. Vielleicht hängt damit diese Behauptung zusammen. Übrigens bin ich ein eher disziplinierter Patient mit niedrigen UF- Raten meistens unter 500ml/h. Ich werde mal mit dem Arzt reden, mal sehen wie der dazu steht.
Viele Grüße. Anja

Hey silber, das â€?A und Oâ€? für eine adäquate und schonende Dialysenbehandlung ist die Disziplin des Patienten. Also, meine Empfehlung: Von Dialyse zu Dialyse so wenig wie nur möglich an Flüssigkeit zunehmen!. Dann erübrigt sich alles andere. MfG Frunsi.

Hallo Frunsi
Natürlich hast du recht, nur spielt das Leben eben oft anders, und dann braucht man diese Programme, und für den Fall wollte ich informiert sein.;-)
Ich habe mich, übrigens auch mit Hilfe der Tips aus dieser Seite, in die Programme eingearbeitet und vertraut gemacht. Also,
vielen Dank an Euch.
Gruß Jörg