THEMA:

Hallo liebe Do-User,
ich mache HDF. Vor einiger Zeit hatte ich am Anfang der Dialyse häufig Alarme, die nur durch eine Umstellung von Post- auf Praedilution zu beheben waren. Seitdem wird von Anfang an nur noch Praedilution eingestellt. Meine Fragen sind nun:
1. Hat das irgendwelche Vor- oder Nachteile oder ist das völlig egal? Zumindest läuft die Maschine in diesem Modus ohne Probleme durch.
2. Warum ist der Postdilutionsmodus dann jahrelang ohne Probleme gelaufen und plötzlich von heute auf morgen -ohne für mich ersichtlichem Grund- nicht mehr?
Danke für Eure Antworten im voraus.
Liebe Grüße
Galan

Hallo Galan,

der Unterschied zwischen beiden Verfahren besteht in der Zufürung der Substituatlösung. Prädilution( vor dem Dialysator) Postdilution(nach dem Dialysator)
Mittels Prädilution kann fast doppelt so viel Substituat infundiert werden. Das bedeutet aber nicht, dass die Effizienz automatisch viel besser ist! Aber man kann an der Antikoagulation (Heparinisierung) sparen.
Um Deine Fragen beantworten zu können müsste man wissen welcher Art die Alarme waren. Du schreibst von Post- b.z.w. Prädilution einstellen. Ist das nun nur Software der Maschine oder auch die Hardware? Wird ein anderer Filter verwendet? Bist Du auf Heparin/Liquemin oder Fragmin eingestellt? Bekommst Du davon nur einen Bolus oder läuft es kontinuierlich mit? Welche Gewichte bringst Du zur HDF mit? Welchen Blutfluss und welchen Dialysatfluss fährst Du? Wie sind dabei die venösen Drücke? Wie hoch ist der PBE (Druck vor dem Filter)? Wie hoch ist die Substituatmenge? Ohne diese Informationen kann man keine Spekulationen über die Ursachen Deiner Probleme anstellen.

MfG
Lops15

Bei Praedilution wird permanent verdünntes Blut duch den Filter geschoben. Das hat Vorteile,aber eben ganz sicher auch Nachteile. Schließlich willst Du Dein Blut möglichst umfassend von Giftstoffen befreien. Die Vorteile hat Dir lops15 ja eben schon geschrieben, Wichtig ist bei Praedilution, dass die Austauschrate massiv erhöht wird gegenüber der Postdilution. Sonst leidet ganz sicher die Effektivität der Behandlung. Die Antworten auf die Fragen von Lops15 würden auch mich interessieren

Hallo lops15, hallo Peter-S,
zunächst einmal vielen Dank für Eure ausführlichen Antworten. Seit langem lese ich gern Eure informativen Beiträge und finde Euer Engagement in diesem Forum einfach toll.
So, doch nun zum Thema: Ich dialysiere mittels einer Nikkiso-Maschine. Bei der Prädilution wird sowohl das Schlauchsystem umgesteckt als auch eine Umstellung auf dem Monitor (vermutlich softwaremäßig) auf den entsprechenden Modus vorgenommen. Der Filter bleibt derselbe Highflux (60?). Ich bekomme Heparin und es wir vorher ein Bolus (3500 IE gespritzt und läuft dann kontinuierlich mit (1000 IE/h = 6,5 ml/h). Mein Sollgewicht liegt bei 93 kg und ich bringe i.d.R. etwa 2,5 – 3 kg mit. Entzug ist überhaupt kein Problem. Der Blutfluss liegt meistens zwischen 250 und 270. Ein höherer Fluss wird (leider) in unserem Zentrum nicht gefahren. (Angeblich nicht gut für den Shunt - Nadelstärke 1,6). Der Dialysatfluss liegt bei 500, der venöse Druck bei durchschnittlich 150-160.
Vielleicht könnt Ihr damit etwas anfangen und mir weiterhelfen.
Liebe Grüße
Galan

Hallo Galan
klar, dass das Schlauchsystem umgesteckt werden muß, denn der Zulauf der Substitutionslösung erfolgt ja nun vor dem Filter. Weißt Du wie hoch die Austauschmenge ist??? Ich hoffe, sie wird in x% vm Blutfluß eingegeben, befürchte aber, dass das nicht der FAll ist. Die Nikkiso mißt im Gegensatz zur 4ßß8 auch den blutseitigen Druck vor dem Filter. Dadurch ist eine exakte TMP Berechnung möglich, aber auch eine Berechnung, der blutseitigen Druckdifferenz vor und nach dem Filter. Und da ist Dein Problem zu sucen. Wenn ne feste Austauschmenge eingestellt ist, dann will die MAschine diese MEnge auch als Wasser wieder aus Deinem Blut ziehen. Der Filter (welcher??) kann aber eben nur max. 30 % desBlutflusses als Filtratleistung bringen. Dein Blutfluß ist mit 250 - 270ml/min ehr recht niedrig. Aber das ist eh von Zentrum zu Zentrum sehr unterschiedlich. Bei den 1,6 er KAnülen dürften 300 - 350 meist noch gehen. Wenn nun die Regelung der Substitutionsmenge in % vom Blutfluß eingestellt wird, in der Regel sind hier Werte von 20 - 25 % gut erzielbar, dann regelt die Maschine abhängig vom BF die Submenge. Dadurch wird ein übermäßiges Eindicken im Filter vermieden. Dieses Eindicken ist das Problem bei Dir. Du kannst Dir das sicher sehr schön anhand der Grafikfunktion an der MAschine ansehen. Sieh Dir da mal die Druckdifferenz an. Die Umstellung auf Prädilution bewirkt nun einen Subzufluß vor dem Filter, was dann im Filter gleich wieder entfernt wird. Allerdings ist hierbei die sogenannte konvektive Leistung recht gering, weil in dem dann entfernten Wasser weniger Giftstoffe enthalten sind. Ist ja gerade frisch eingefüllt worden. Daher sollte bei Prädil. die Subrate deutlich erhäht werden, ruhig auf 50%.
Lange Rede kurzer Sinn: Ich würde versuchen 1,8 er Kanülen zu nehmen, den Blutfluß dann af 400 Austausch auf 20% Postdil. Evtl auch mal nen größeren Filter nehmen
Verauchs mal

Ach so, die Taste am Gerät, die dann bei Umstellung gedrückt wird, sagt der Maschine nur, dass der in den Grundwerten vorgegebene Max Wert der Subrate erhöht werden darf.

Deine Heparinisierung verstehe ich nicht ganz. 1000 IE entsprechen 6,5ml/h??? Aber auch da denken sich viele Zentren viel aus. Auch da könnte man versuchen eben mal 1500IE/h zu geben.

Hallo Peter-S,
puhh...eine Menge Informationen. Muß ich mich als Laie erst einmal ausführlich mit beschäftigen um sie zu verstehen und gedanklich nachvollziehen zu können.
Viele Dank für Deine Mühe und evt. melde ich mich noch einmal, um die noch offenen Punkte zu klären.
Liebe Grüße
Galan

Nur zu

Ich versuche es nochmal einfacher
Postdilution: Dem Blut wird erst Flüssigkeit über den Dialysator entzogen (das Blut wird eingedickt, und nach dem Filter mit Lösung wieder aufgefüllt). Damit das Blut nicht zu sehr eingedickt wird, darf max. 1/3 der Blutpumpenmenge dem Blut entzogen werden und anschließend wieder substituiert werden. Bei einer Blutpumpengeschwindigkeit von 270ml/min. darf die Substitutionsmenge nicht mehr als 90ml/min sein eher 80-85ml/min. Das ist auch nach Studien die optimale Substitutionsmenge. Bei dem von dir angebebenen Dialysator 60 handelt es sich vermutlich um den FX-60 von Fresenius. Das ist zwar ein Highflux Dialysator aber mit einer begrenzten Ultrafiltrationsrate. Das heißt mit 85 ml/min. ist der an seiner Leistungsgrenze dann kommt dein Wasserentzug dazu. Durch die hohen Ultrafiltrationsrate neigt der Dialysator zur Verklebungen der Membranen. Dies führt zu einer Erhöhung des TMP. Du mußt die Substitutionsmenge kleiner gestellen. Meine Erfahrung mit diesem Filter ist: Wenn ich wenig Gewicht abnehmen muß 3-400ml/Std. kann ich mit 85ml Substitutionsvolumen dialysieren. Wenn ich mehr Wasser entziehen muß steigt der TMP zu stark an und ich bekomme ständig Alarme. Ich vermindere das Substutionsvolumen. Der FX-80 hat diese Probleme nicht, ist aber auch teurer.
Praedilution: Das Blut wird erst verdünnt, und dann im Filter wieder eingedickt. Du kannst dir vorstellen, daß eine hochkonzentrierte Giftösung besser die Giftstoffe über eine halbdurchlässige Membran abgibt, als eine verdünnte Lösung. Deshalb ist die Praedilution im Bereich der kleinmolekularen Giftstoffe nicht so effektiv wie die Postdilution. Das wird versucht zu kompensieren durch eine verstärkte Osmose mit mehr Substitutionsvolumen. Bei der Praedilution neigt der Filter auch nicht zur Verstopfung, deshalb steigt der TMP auch nicht so hoch und du bekommst keinen Alarm.
War doch ganz schön kompliziert auszudrücken. Ich hoffe es hilft dir trotzdem.
Gruß Jörg

Hallo Joerg,
hab herzlichen Dank für Deine ausführliche und überhaupt nicht komplizierte Antwort. Sie ist meinem weiteren Verständnis sehr förderlich.
Ich dialysiere in der Regel mit einr Nikkisio. Zur Zeit befindet sich diese allerdings in der Wartung, und ich werde an eine MTS angeschlossen -auch mit HDF im Praedilutions-Modus-. Ob es wohl Sinn macht, hier einmal die Postdilution auszuprobieren? Bringt die HDF im Praedilutions-Modus überhaupt noch Vorteile gegenüber einer normalen HD?
Liebe Grüße
Galan

Hallo,
war gestern wieder an der MTS. Hier hat die Postdilution ohne Probleme wieder funktioniert. Kann das aich was mit der Maschine zu tun haben?
Gruß
Galan