THEMA:

Samstag fand in GroßHadern der Patienteninfotag für Nieren-Tx statt.
Was mich im Nachhinein am meisten beschäftigt, ist ein kleines Erlebnis am Rande.

Vorgeschichte:
Von den Sponsoren gab es draußen wieder Infostände, diesmal unter anderem von Astellas (ein Pharmaunternehmen, das u.a. die Präparate Prograf, Advagraf und Envarsus vertreibt). Ich war früh da, der Stand war nicht belagert, ich mit meinem beruflichen Vorleben als Pharmazeutisch-technische Assistentin habe einer Mitarbeiterin ein paar Fragen gestellt. Thema der Fragen waren Lebensmittel/Stoffe, die mit Tacrolimus Wechselwirkungen haben. Bekannt und auch hier öfter thematisiert, sind Grapefruit und Johanniskraut, geforscht wird an Grünem Tee (und in GroßHadern davon abgeraten). Ich hatte im Forum auch schon mal den Wikipedia-Link zu Stoffen genannt, in dem Interakteure zum Cytochrom P450 3A4 aufgeführt werden.


In dieser Liste stehen auch Knoblauch, Ingwer und Lakritze. Auf meine Frage, warum die in Beipackzettel oder Fachinfo (habe ich als PTA Zugriff drauf) nicht auftauchen, war die Antwort: Weil es dazu bisher keine Studien gibt.

Andere Dinge, die in beiden explizit stehen, werden auch in einigen größeren Zentren, dementsprechend von den Patienten, nicht gelebt. Die Sache mit der nüchternen Einnahme zum Beispiel. Wenn im Beipackzettel steht, dass die pünktliche Einnahme wichtig ist, dann bezieht sich das nicht auf den Zeitpunkt, an dem die Kapsel die Grenze der Schneidezähne kreuzt, sondern die Resorption, sprich die Aufnahme des Wirkstoffs ins Blut. Zitat: "Rate und Ausmaß der Resorption von Tacrolimus ist in nüchternem Zustand am größten. Die gleichzeitige Nahrungsmittelaufnahme senkt sowohl Rate als auch Ausmaß der Resorption von Tacrolimus".
Steht drin, weil es Studien dazu gab. 50% der chronischen Abstoßungen sind durch vergessene oder verspätete Medikamenteneinnahme bedingt, also durch nicht oder später erfolgte Resorption. Blöd.

Zurück zum Knoblauch: Der steht nicht drin, weil es keine Studie gibt. Vielleicht ist der Effekt null, vielleicht vorhanden, aber so klein, dass er im Alltag keine Rolle spielt, vielleicht ist er doppelt so groß wie der von Grapefruit. Weiß man nicht. Jetzt gibt es viele Regionen auf der Welt, wo man sich sehr Knoblauch-orientiert ernährt; gibt es Studien zur regionalen Verteilung der Häufigkeit von Abstoßungen?
Über ähnliche Studien und weil man sie hinterfragt hat, ist man durch weitere Studien darauf gekommen, dass zu frühes Umsteigen auf Kuhmilch bei Säuglingen später Typ1 Diabetes zur Folge haben kann.

Man kann jetzt sagen, dass ich überreagiere. Möglich. Kann ich nicht beurteilen, weil es keine Studien zur Ausgangsfrage gibt. Auch blöd.

vG
Anja

Man kann jetzt sagen, dass ich überreagiere.

Ja, aber das ist normal

Steht drin, weil es Studien dazu gab. 50% der chronischen Abstoßungen sind durch vergessene oder verspätete Medikamenteneinnahme bedingt, also durch nicht oder später erfolgte Resorption. Blöd.

In meiner Patienteninformation steht: "Zur Medikamenteneinnahme gilt die 3R Regel: zum Richtigen Zeitpunkt, das Richtige Medikament, die Richtige Dosierung. Die Toleranzgrenze des 12-stündigen Zeitintervalls ist +/- 2 Stunden pro Tag."
Du siehst, es kommt nicht auf die Minute an. Aber aus meiner eineinhalb Jahre langen Erfahrung als Transplantierte kann ich nur bestätigen, dass es am einfachsten und sichersten ist, die Medikamente immer zum selben Zeitpunkt einzunehmen, zB um 8 Uhr morgens und 8 Uhr abends.

Der steht nicht drin, weil es keine Studie gibt. Vielleicht ist der Effekt null, vielleicht vorhanden, aber so klein, dass er im Alltag keine Rolle spielt, vielleicht ist er doppelt so groß wie der von Grapefruit. Weiß man nicht

Ich nehme jetzt mal an, dass man auf die Wechselwirkung zwischen Medikamenten und zB Grapefruit durch Zufall gekommen ist. Indem "jemand" einen Zusammenhang zwischen den Problemen mehrer Patienten und deren Konsum von Grapefruit vermutete und dann systematisch Daten sammelte und schliesslich die Vermutung als Tatsache akzeptiert wurde. Wenn also bei jemandem der Medikamentenspiegel über längere Zeit "schräg" ist, wird man nach dem Grund suchen, nach Ess- und anderen gewohnheiten suchen, die den Spiegel beeinflussen könnten. Vielleicht stösst man auf etwas, das bei diesem einen Patienten eine unerwartete Wirkung hat, oder bei vielen oder, vorsichtshalber, weil die Wirkung so stark ist, eine unverwünschte Wirkung gleich für alle Patienten angenommen wird.
Aber man kann nicht Transplantierte systematisch (= studiengerecht) einem "Stoff" (zB Knoblauch) aussetzen, wenn auch nur die kleinste Vermutung besteht, dass dieser Stoff eine Abstossung fördern könnte, weil die Medikamentenwirkung gestört wird. Und wie will man die Wirkung von zB Knoblauch sauber von der Wirkung der anderen Lebensmittel trennen, die man ja gleichzeitig auch noch isst? Indem man richtig viel Knoblauch "verordnet"? Unmöglich. Welcher Transplantierte würde sich so einem Risiko aussetzen? Und zudem bräuchte es ja eine grosse Zahl von Studienteilnehmern, um wirklich etwas belegen zu können.

kohana schrieb:

Man kann jetzt sagen, dass ich überreagiere.

Ja, aber das ist normal

Die Toleranzgrenze des 12-stündigen Zeitintervalls ist +/- 2 Stunden pro Tag."
Du siehst, es kommt nicht auf die Minute an.

Gilt die Regel auch für Präparate, für die es explizit heißt, mindestens zwei Stunden nach oder eine Stunde vor einer Mahlzeit? Es kommt sicher nicht auf die Minute an, aber ich zumindest habe keinen Überblick darüber, wie lange eine kohlenhydratreiche Mahlzeit und wie lange eine fettreiche Mahlzeit die Resorption beeinträchtigt.
Und das muss ich uz dem Zeitpunkt, an dem üblicherweise ein Tal-Spiegel gemessen wird, wirklich nicht an meinen Transplantaten ausprobieren, vor allem dann, wenn ich die Rechnung erst 8 bis 10 Jahre später bekomme.

Ich nehme jetzt mal an, dass man auf die Wechselwirkung zwischen Medikamenten und zB Grapefruit durch Zufall gekommen ist.

Von Tacrolimus weiß man, dass es über Cyp3a4 abgebaut wird, das fast die Hälfte von allem abbaut, das wir aufnehmen. Man kennt recht viele Interakteure und hat anscheinend Studien mit dem stärksten Inhibitor und dem stärksten Induktor unter den Nahrungsmitteln und freiverkäuflichen Medikanten gemacht.

Aber man kann nicht Transplantierte systematisch (= studiengerecht) einem "Stoff" (zB Knoblauch) aussetzen, wenn auch nur die kleinste Vermutung besteht, dass dieser Stoff eine Abstossung fördern könnte, weil die Medikamentenwirkung gestört wird. Und wie will man die Wirkung von zB Knoblauch sauber von der Wirkung der anderen Lebensmittel trennen, die man ja gleichzeitig auch noch isst? Indem man richtig viel Knoblauch "verordnet"? Unmöglich. Welcher Transplantierte würde sich so einem Risiko aussetzen? Und zudem bräuchte es ja eine grosse Zahl von Studienteilnehmern, um wirklich etwas belegen zu können.

www.pharmazeutische-zeitung.de/ausgabe-3...tel-geprueft-werden/
Das schließt dann auch konstante Spiegelkontrollen ein, so dass man für die Fachinfo z.B. im Abschnitt Pharmakokinetik exakt sagen kann, dass der maximale Spiegel 1-3 Stunden nach der Einnahme erfolgt, wann die Elimination beginnt, etc.
Um solche Angaben überhaupt machen zu können, sind dann vielleicht Blutabnahmen alle 15-30 Minuten erforderlich, keine Ahnung.

Der gesunde Studienprobant, der keine Abstoßung befürchten muss und sich vielleicht während der Studie in abgeschirmter Umgebung aufhält, wird das selbe Resorptions- und Elimnationsverhalten haben wie der transplantierte, im Rahmen der üblichen individuellen Schwankungsbreite. Wenn ich dann sehe, dass bei dem unter kontrollierten Bedingungen (keine weiteren Cyp3a4-Interakteure, standardisiertes Essen etc) der maximale Spiegel erst nach 3 bis 5 Stunden auftritt, bedeutet das, das ich am Talspiegel ein Loch von zwei Stunden habe. Vielleicht ist die Resoption gleich, aber die Elimination beginnt früher. Dann habe ich ein Loch am Ende der Einnahmesequenz. Vielleicht ist der zeitliche Verlauf gleich, aber die maximale Bioverfügbarkeit des Stoffs reduziert.

Die Möglichkeiten zum Wissensgewinn sind vorhanden, die Frage ist nur, wie viel Geld ich in die Hand nehme, um Bedingungen zu schaffen, mit denen ich aussagekräftige Ergebnisse erziele.
Da die Zulassung für Prograf bereits 1994 erfolgte und die zur Zulassung notwendigen Gelder bereits ausgegeben sind, Pharmafirmen aber meist auch nicht am Hungertuch nagen, scheint es kein großes Bedürfnis von Astellas zu geben, das Thema zu untersuchen. In einem Beipackzettel oder der Fachinfo wird es also wohl ersteinmal nicht auftauchen. Es müsste also eine Universität oder Forschungseinrichtung her und für die gibt es meist prestigereichere Themen.

Hallo Anja
Ich an deiner Stelle würde mich mal mit einem Apotheker/einer Apothekerin unterhalten. Ich hatte 2-3 Tage nach der Transplantation Medikamentenschulung mit einer Apothekerin, aber solche Fragen kommen meist später, wenn man wieder arbeiten möchte und der Tagesablauf dann von ÖV und anderen "Realitäten" bestimmt wird.
Ich habe Myfortic und Prograf. Bei Myfortic steht im Beipackzettel "Sie können Myfortic während oder unabhängig von den Mahlzeiten einnehmen." Bei Myfortic stellt sich das Problem also eher nicht.
Bei Prograf steht "In der Regel sind die Prograf-Kapseln zweimal täglich, früh morgens und abends, jeweils 1 Stunde vor oder 2–3 Stunden nach einer Mahlzeit ganz mit etwas Wasser zu schlucken." oder auch "Im Allgemeinen soll Prograf auf nüchternen Magen oder mindestens 1 Stunde vor bzw. 2 - 3 Stunden nach der Mahlzeit eingenommen werden." Morgens kann ich das einhalten, abends stimmt es nicht immer. Eine Alternative wäre, die Medikamente immer um 10 Uhr / 22 Uhr zu nehmen. Ich kenne Transplantierte, die das so machen.

Wie gesagt, sprich mit einem Spezialisten.

Es müsste also eine Universität oder Forschungseinrichtung her und für die gibt es meist prestigereichere Themen.

Im Prinzip stimme ich dir zu. Aber auch mit allem Geld der Welt ist es nicht möglich, alles bis ins Detail sicher abzuklären, bevor ein Medikament eingesetzt wird. Ein gewisses Risiko besteht immer (wahrscheinlich dosiert man die Medikamente "einfach" gröber - bei Prograf gibt es ja "nur" 0.5mg-Stufen). Man strebt ja jetzt auch nach individualisierter Dosierung und Zusammensetzung, weil die Menschen auf Medikamente zu einem gewissen Grad individuell reagieren. Aber auch da kann man für das "langsame Vorangehen" nicht einfach die Pharmafirmen beschuldigen ("Interesse fehlt, weil sie zuwenig daran verdienen"). Es liegt auch am Faktor Zeit und daran, dass man Tierversuche (richtigerweise) gesetzlich einschränkt bis verbietet und dass Universitäten heutzutage möglichst auf Forschungsgelder von der Pharmaindustrie verzichten wollen und wahrscheinlich auch noch an weiteren Faktoren, die mir als Laie nicht in den Sinn kommen ....

PS:

Der gesunde Studienprobant, der keine Abstoßung befürchten muss und sich vielleicht während der Studie in abgeschirmter Umgebung aufhält, wird das selbe Resorptions- und Elimnationsverhalten haben wie der transplantierte

Ich weiss nicht, auf was sich heutzutage Studienteilnehmer einlassen, gegen Bezahlung. Dass sich eine genügend grosse Gruppe findet, die zB Prograf UND Myfortic (die beiden interagieren ja auch noch miteinander) in hohen Dosen über längere Zeit zu sich nimmt, scheint mir realitätsfremd - angesichts der erwünschten Wirkung und der heute bekannten möglichen Nebenwirkungen. Vieles kann (darf) man nur am Betroffenen, dem individuellen Patienten "austesten", möglichst vorsichtig natürlich. Hört sich brutal an...

kohana schrieb: Hallo Anja
und der Tagesablauf dann von ÖV und anderen "Realitäten" bestimmt wird.

Ich habe für mich beschlossen, dass keine Notwendigkeit für ein Risiko besteht und ich die Tacrolimus-Zeitabstände einhalte, habe also, als das Büro-Grillfest im Sommer anstand ich noch Prograf genommen habe, unseren Grillmeister zweimal gefragt, ab wann es denn etwas zu essen geben wird; die Antwort passte ins zeitliche Konzept, alles gut. Der Grillabend kam, er hat sich verspätet, ich habe nix gegessen. Ich hätte jetzt eine Ausnahme machen können, die mich auch mit Sicherheit nicht umgebracht hätte. Ich habe für mich die Lehre daraus gezogen, mich nicht auf externe, von mir nicht beeinflussbare Faktoren zu veranlassen ohne ein Fallback. Ich habe 40 Jahre einer Erkrankung hinter mir, bei der es massgeblich auf die Adhärenz des Patienten ankommt; meine Erfahrung: was mit einem kleinem einmal aufgetretenem Schweinewelpen anfängt, endet meist mit einem riesen Rudel Schweinehunde.

Bei Myfortic steht im Beipackzettel "Sie können Myfortic während oder unabhängig von den Mahlzeiten einnehmen." Bei Myfortic stellt sich das Problem also eher nicht.

Schlechtes Beispiel. Der vollständige Abschnitt lautet:
"Myfortic kann mit oder ohne Nahrungsmittel eingenommen werden. Sie müssen sich entscheiden, ob Sie Ihre Tabletten mit oder ohne Nahrung nehmen und Sie müssen sie dann jeden Tag auf diese Weise einnehmen. Dadurch stellen Sie sicher, dass Sie jeden Tag immer die gleiche Menge Ihres Arzneimittels in Ihren Körper aufnehmen."

Ich weiss nicht, auf was sich heutzutage Studienteilnehmer einlassen, gegen Bezahlung. Dass sich eine genügend grosse Gruppe findet, die zB Prograf UND Myfortic (die beiden interagieren ja auch noch miteinander) in hohen Dosen über längere Zeit zu sich nimmt, scheint mir realitätsfremd - angesichts der erwünschten Wirkung und der heute bekannten möglichen Nebenwirkungen. Vieles kann (darf) man nur am Betroffenen, dem individuellen Patienten "austesten", möglichst vorsichtig natürlich. Hört sich brutal an...

Richtig, aber obwohl wir allein in den letzten... 50 Jahren, um mal eine Zahl zu nehmen, pharmazeutisch enorme Fortschritte gemacht haben, steckt das ganze noch in den Kinderschuhen. Irgendwann wird man hingehen, gucken, wie das, was einem seit 4 Stunden plagt, an welchen Rezeptoren wirkt, auf einen Knopf drücken, und das maßgeschneiderte Medikament ohne Nebenwirkungen, weils selektiv nur eine einzigen Rezeptor nlockiert, wird eine Minute später aus einem Schacht ausgeworfen.
Falls wir dann überhaupt noch soetwas brauchen.
Aktuell haben wir noch die 4 Phasen der klinischen Prüfung in Ermangelung von etwas besserem.

was mit einem kleinem einmal aufgetretenem Schweinewelpen anfängt, endet meist mit einem riesen Rudel Schweinehunde.

Was für ein herrlicher Vergleich